Тромбофилия и бременност

Кръвосъсирването е сложен многостъпален феномен, при който паралелно протичат два противоположни процеса, на образуване и на разграждане на съсиреци. Кой от двата ще доминира зависи от моментната физиологична необходимост.

Бременността сама по себе си е състояние характеризиращо се с повишена склонност към кръвосъсирване. Това е напълно естествено физиологично явление, чрез което майчиния организъм се подготвя за раждането и намалява риска от прекомерна постродилна кръвозагуба. Все пак в комбинация със съпровождащи хиперкоагулативни състояния, рискът от тромбоза и емболизъм по време на бременността става реален.

Тромбофилията, вродена (генетична) или придобита (имунологична) е състояние, при което кръвта показва повишена тенденция за образуване на кръвни съсиреци. Циркулирайки в кръвообращението, съсиреците може да запушат кръвоносен съд и да подложат на риск здравето на майката или да запушат артериолите на плацентата и да нарушат развитието на плода.

Генетичната тромбофилия се детерминира от няколко мутантни варианта в няколко гена. Често тя няма никаква клинична изява до момента на бременността.

Тромбофилия е рисков фактор, водещ до повтарящи се спонтанни аборти. Механизмите на тромбоза включват дефекти в механизма на коагулация, фибринолиза, агрегация на тромбоцитите и увреждане на ендотела. При около 40 % от пациентите тромбозата е наследена. Наследствените тромбофилии са свързани с ранно и късно повтарящи се загуби на плода в резултат на утеро-плацентарни микросъдови тромбози и хипоперфузия. Усложнения като забавяне на вътреутробното развитие, разкъсване на плацентата, както и прееклампсия са също свързани с анормална плацентарна васкуларизация (съдообразуване). Генетичната тромбофилия е причина за около 30% от тези усложнения на бременността. Неуспешната или усложнена бременност се свързва с майчина тромбофилия, но също може да бъде породена от тромбофилия на плода  в следствие на наследяване на майчините и бащините гени за тромбофилия.

Гени за тромбофилия

Фактор V

Хетерозиготните носители на варианта R506Q, известен и като фактор V Leiden имат приблизително 4 – 8 пъти повишен риск за венозни тромбози. Мутацията е асоциирана със спонтанни аборти, както и с ранни или късни усложнения по време на бременността.

Хомозиготните индивиди носители на R506Q (с две копия на мутиралия фактор) са изключително предразположени към венозна тромбоза, може да имат до 80 пъти повишен риск от развитие на тромбози.

Жените с фактор V Leiden, имат значително повишен риск от съсирване по време на бременност (и на естроген-съдържащи противозачатъчни хапчета или хормонални заместители) под формата на дълбока венозна тромбоза и белодробен емболизъм. Те също така може да имат повишен риск от прееклампсия, повишен риск от ниско тегло на бебетата при раждане, леко повишен риск от спонтанен аборт и мъртво раждане, дължащи се както на съсирване в плацентата, пъпната връв, така и в плода (фетуса), като съсирването зависи още от това дали бебето е наследило мутацията. Много от тези жени минават през една или повече бременности без затруднения, докато други могат многократно да имат усложнения на бременността.

Протромбин

При хетерозиготни носители на варианта G20210A в гена, кодиращ протромбин (фактор II), се наблюдава 2-3 пъти по-голям риск за образуване на венозни тромбози.

Вариантът обикновено се свързва с белодробен тромбоемболизъм (БТЕ), което включва дълбока венозна тромбоза и белодробен емболизъм. Повечето носители все пак никога не развиват БТЕ през живота си.

Хетерозиготни носители, които вземат орални контрацептиви, са с 15-кратно повишен риск от развитие на БТЕ.

PAI

Хомозиготното носителство на алела 4G/4G в PAI се среща с висока честота (32%) при пациентки с обременена акушерска анамнеза, особено при пациентки със хабитуални аборти. В контролната група честотата на срещане на 4G/4G е 17 %.

MTHFR С677Т

При хетерозиготните носители на варианта C677T може да се наблюдава синтезиране на протеина MTHFR с намалена с 35% ензимна активност.

При хомозиготните носители на С677Т може да се наблюдава синтезиране на белтъка MTHFR с намалена със 70% ензимна активност.

MTHFR A1298C

Хетерозгиготното носителство на мутацията A1298C в ензима MTHFR не повишава съществено риска за венозни тромбози.

Хетерозгиготното носителство на двете мутации A1298C и С677Т в ензима MTHFR би могло да повиши риска за венозни тромбози.

Мутациите в MTHFR гена са свързани с намалена способност за преработка на фолиева киселина. Препоръчително е проследяване на серумните нива на фолиева киселина и хомоцистеин и при нужда допълнителен прием на метилираната форма на фолиева киселина.

Мутациите в гените за тромбофилия налагат по-чест анализ на някой параметри на кръвосъсирването като активирано парциално тромбопластиново време (АРТТ) или протромбиново време (INR).

В зависимост от степента на повишение на коагулацията може да се прибегне до антикоакулантна терапия.

Често при тромбофилия е възможно малките кръвоносни съдове на плацентата да се запушат и да се спукат. Това се манифестира със слабо до умерено зацапващо течение. Много е важно да се отбележи, че това прокървяване не е резултат от прекомерна антикоакулантна терапия и тя не бива да се спира.

При съмнение винаги се обръщайте към проследяващия бременността специалист и му обърнете внимание при данни за тромбофилия или мутации (полиморфизъм) в гените за тромбофилия.