Антифосфопипиден синдром ≠ Антифосфолипидни антитела
Анти-фосфолипидните антитела (АРА) са тъканно неспецифични автоимунни антитела, насочени срещу негативно или позитивно натоварени фосфолипиди, които участват в изграждането на клетъчните мембрани. Под влиянието на определени клетъчни процеси, фосфолипидите могат да изменят обичайната си ориентация в клетъчната мембрана, което да доведе до взаимодействието на участъци от тях с извънклетъчни компоненти (съседни клетки и белтъци), при което може да бъде активирана каскада от процеси на кръвосъсирване.
В здравите индивиди процесите на кръвосъсирване са строго регулирани. При някои патологични състояния обаче, необичайно високите количества на образувани АРА могат да доведат до нарушения в коагулацията, в резултат на което се повишава риска от образуване на кръвни съсиреци, както и усложнения при бременност като спонтанен аборт, преждевременно раждане и синдром на забавения вътреутробен растеж.
Във физиологичен аспект, фосфолипидите изпълняват важната роля на адхезионни молекули при формирането на синцитио- и цитотрофобласта. Те участват в образуването на клетъчната повърхност на синцитиотрофoбластните клетки от повърхността на плацентарните вили (това са пръстовидни издатини на феталната тъкан, с помощта на които плодът обменя кислород и хранителни вещества с кръвта на майката).
Клетките на синцитиотрофобласта произхождат от клетки предшественици, т. нар. клетки на цитотрофобласта. Фосфолипидите спомагат за сливането на клетъчните мембрани на цитотрофобластните клетки, за да се сформира синцитиотрофобласта (Виж Фиг. 1).
Фиг.1 Анатомия на популациите трофобластни клетки, присъстващи на фето-плацентарната граница (Moffet-King 2002). а) Плацентарните вили са покрити от клетки на вилозния трофобласт (villous trophoblast) – вътрешен слой, изграден от мононуклеарни цитотрофобластни клетки (mononuclear cytotrophoblast) и външен слой, който е съставен от синцитиотрофобласт (syncytiotrophoblast). В сърцевината на всяка плацентарна вила има кръвоносни съдове, фибробласти и фетални макрофаги. Майчината кръв в пространството между вилите достига до плацентата чрез маточните спирални артерии (А). На определени места, където се осъществява контакт с децидуата (маточната лигавица през бременноста), цитотрофобластните клетки от вилите прорастват и образуват клетъчни колони (СТ). На фето-плацентарната граница колоните сформират частична обвивка, от която екстравилозните трофобластни клетки (ETV) навлизат в децидуата като интерстициални трофобластни клетки (Т) и разрушават средния слой от обвивката на артериите, който бива заместен от фиброзна маса (F). Ендоваскуларните трофобластни клетки (Е) се придвижват надолу по спиралните артерии в ретроградна посока и изместват ендотелните клетки на артериите. Достигайки до миометриума (мускулния слой на матката), трофобластните клетки се сливат и образуват гигантски клетки (GC). ETV включва колоните и обвивката от цитотрофобластни клеткиинтерстициалните и ендоваскуларните трофобластни клетки, както и GC. b) Схематична картина на децидуалната строма на мястото на имплантация. Интерстициалните трофобластни клетки се намират между стромалните (S), а между тях се откриват майчини NK клетки, макрофаги (М) и Т-клетки (Т).
Специфичната ориентация на фосфолипидите в клетъчните мембрани на плацентарната тъкан я прави особено уязвима към циркулиращи в кръвта АРА, които предотвратяват образуването на синцитиотрофобласт, а оттам нормалните функции на плацентата. Това води до неуспешна имплантация или спонтанен аборт (Виж Фиг. 2).
Фиг. 2 Наличието на циркулиращи антифосфолипидни антитела може да доведе до неуспешна имплантация и спонтанен аборт.
Наличието на АРА в кръвта е свързано с репродуктивни неуспехи, клинично изразени като повтарящи се спонтанни аборти, неизяснен стерилитет, тромбоза, както и безплодие, дължащо се на ендометриоза. В много литературни данни се съобщава за завишен титър на АРА при жени, подлагащи се на ин витро оплождане, особено тези, при които са налице тазово-възпалителна болест или ендометриоза.
Цялата група от фосфолипиди, за които до момента е доказано, че стимулират продукцията на авто-антитела включват кардиолипин, фосфатидил серин, фосфатидна киселина, фосфатидил холин, фосфатидил етаноламин, фосфатидил глицерол и фосфатидил инозитол. Антителата срещу кардиолипин дълго време бяха считани за универсален диагностичен маркер при всички проблеми, свързани с наличието на фосфолипидни антитела. За разлика от почти всички останали фосфолипиди, които са компонент на клетъчната мембрана, кардиолипинът е локализиран основно вътреклетъчно (на вътрешната митохондриална мембрана). Поради това кардиолипинът е много малко вероятно да бъде смятан за възможен прицелен антиген за което и да е от биологично активните АРА.
Процентът на живородени деца при пациенти с нелекувано състояние на АРА е между 11% и 20 %. Прилагането на терапия се повишава процента на успешна бременност при жени с хабитуални аборти.
Антифосфолипиден синдром или още синдром на Хюз е автоимунно заболяване съчетаващо наличието антифосфолипидни антитела и клинични прояви на артериални и венозни тромбози, хабитуални аборти (поради плацентарни тромбози) и тромбоцитопения. В допълнение при някои пациенти могат да се изявят: подобен на острови пурпурен обрив на крайниците заради дермални микротромбози, хемолитична анемия, главоболие (мигрена), епилепсия, ендокардит (по типа на Libman-Sacks).
Според различни източници между 3-5% от популацията има циркулиращи в кръвта си АРА. Наличието на АРА само по себе си не е основание за поставяне на диагноза Антифосфолипиден синдром и често не се наблюдават клинични прояви. Това, обаче се променя при опитите за зачеване и износване на жизнеспособен и здрав плод. При голяма част от пациентките с инплантационни неуспехи и хабитуални аборти се установява наличие на АРА, които не са имали клинична изява до този момент.
Показания за изследване
Изследване на антифосфолипидни антитела се препоръчва при пациенти с два или повече последователни спонтанни аборта в първия триместър на бременността, ендометриоза, неуспешни IVF цикли в следствие на имплантационни проблеми, преждевременна яйчникова недостатъчност, неизяснен стерилитет, венозни или артериални тромбози, завишено активирано парциално тромбопластиново време (аРТТ), както и пациенти със системен лупус (SLE) или други съединително-тъканни автоимунни заболявания.
Усложнения при бременната и плода. Профилактиката на усложненията на АФС включва идентифицирането на рисковете за бременната и плода, включващи предхождащи тромбози и спонтанни аборти, наличие на органно увреждане и на съпътстващ СЛЕ.
Пациентките с АФС са с повишен риск за ранно появила се тежка прееклампсия и хемолиза, повишени чернодробни ензими и HELLP синдром. Те могат да се развият още в 15-20 г.с. и да прогресират бързо, което да наложи прекъсването на бременността по медицински показания.
Честотата на усложненията при бременност и раждане при жени с АФС е 80%. АФА се откриват при 3% от клинично здравите жени, 7-14% от случаите на недоносена бременност и при всяка трета пациентка с два или повече спонтанни аборта.
Феталните тромбози са редки, но увреждането на плода най-често се дължи на плацентарна недостатъчност, рестрикция на растежа (обикновено се диагностицира след 20 г.с.), намалени околоплодни води и малка по размер плацента.
Патологични проучвания върху увредена плацента показват разнообразни съдови и възпалителни промени, свързани с тромбози и инфаркти, както и повишени нива на IgG и бета2GP-I. Децата на майки с АФС обикновено се развиват нормално след раждането, като най-честото усложнение е леко забавяне на говорното развитие (предимно при момчета) при деца на пациентки със СЛЕ.
За щастие АРА не са непреодолима пречка към така желаното дете, стига да бъдат своевременно диагностицирани и да бъде проведена навременна и адекватна терапия от специалист.